☆お申込みの方は、以下のアンケートにご回答・ご返送下さい。
　□　にはチェックを入れて下さい。
　最後に署名と捺印を必ずお願いします。（メール返送の場合は現地で結構です）。

☆返送先メール：alohana@kdp.biglobe.ne.jp
　郵送先→〒１００−１６２３　東京都八丈島中之郷１９０３−２０１
　TEL&FAX：０４９９６−７−１０８０　 ( 植草　)

１　自己紹介　
このワークショップについて何でお知りになりましたか？
あなたがいま興味があること、経歴やこれからやりたいことなど、簡単な自己紹介を
書いていただけますか？　また、このワークショップで、どんなことをしてみたいで
すか？　

２　往復の交通について　〈ハワイ島・コナ空港〉
　到着　→［　　月　　　日、　　　航空　　　便、　　　時　　　分到着予定］
　帰国　→［　　月　　　日、　　　航空　　　便、　　　時　　　分出発予定］
　◎空港からジンジャーヒル・リトリートセンターまで
　 □　到着のお迎えを希望する　　　□　到着のお迎えを希望しない
　 □　出発のお送りを希望する　　　□　出発のお送りを希望しない

３　延泊について（　　月　　日）
□　希望する　　　　□ 希望しない
　◎既に到着されてどこかに前泊されている方は、滞在先やご連絡先がわかればお書
き添え下さい。
　（　　月　　　日より　→　　　　　　）

４　予約金振込の日付
　◎　　　月　　　日　に振り込みました（振り込みます）

５　体調などについて
　□　良好　　□　問題がある→（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　）

６　フラの経験

７　その他、質問やメッセージ等ありましたらどうぞ

８　お名前・連絡先
名前（ふりがな）
住所　〒
電話・ＦＡＸ
携帯　　　　　　　　　　　　　　
メール
生年月日（年齢）
職業
緊急連絡先（　　　　方）

★　このリトリートは、万全の設備・スタッフで準備しております。万が一のけが、
事故等につきましては、各個人の責任と致します。（保険等の手配は各自でお願い致
します。）
以上をご了承の上、ご署名・捺印下さい。　（ＦＡＸ・メールの方は、原本を当日お
持ち下さい）。

サイン・印