１自己紹介
このワークショップについては何でお知りになりましたか？
簡単な経歴や、いま興味があること、これからやりたいこと。
このワークショップでどんなことをしてみたいですか？

２往復の交通について（ハワイ島コナ空港）
到着　→　　月　　日　　　　航空　　便　　　時　　分　到着予定
帰国　→　　月　　日　　　　航空　　便　　　時　　分　出発予定
◎ 空港からジンジャーヒル・リトリートセンターまで
□　到着の迎えを希望する　　　　□　到着の迎えを希望しない
□　出発の送りを希望する　　　　□　出発の送りを希望しない
※ 4月3日午前、9日午前以外の送迎は有料＄３０になります。

３リトリートセンター前延泊について
□ 希望する（２日）　□　希望する（９日）　□　希望しない
◎ どちらかに前泊、延泊される方は滞在先の連絡先がわかればご記入下さい。
（　　月　　日より→　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４予約金振込みについて
◎　　　月　　日　に振込みました（振込みます）。

５体調について
□ 良好　　
□　不調　→（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　治療中　→（治療内容、内服薬：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

６その他、質問やメッセージ等ありましたらどうぞ

７お名前・連絡先　
名前（ふりがな）
住所　〒
電話番号　　　　　　　　　　　
Fax　　　　　　　　　　
携帯番号
メールアドレス
生年月日　　　　　　　　　　　
職業
緊急連絡先
住所　電話番号

８ジンジャーヒルリトリートセンター・小田まゆみさん宅連絡先

電話番号　１−８０８−３２３−３９６４
住所　８１−６３６７ Mamalahoa HWY Kealakekua HI 96750
タクシーご利用の方はコナワイナ・エレメンタリー・スクールの前の道ONOULIのDEAD　ENDと伝えて下さい。

---

★　このリトリートは、万全の設備・スタッフで準備しております。万が一の病気、けが、事故等につきましては、各個人の責任と致します。（保険等の手配は各自でお願い致します。）
以上をご承諾の上、ご署名・ご捺印下さい。（Faxまたはメール送信される方は当日捺印されたものをお持ち下さい。）

名前　______________________________________________印